Frossen skulder: faser, symptomer, behandling og øvelser

Frossen skulder er en av de få tilstandene der den viktigste informasjonen ikke handler om behandling, men om tid. Skulderen blir gradvis stiv og vond, står slik i lang tid, og løsner så opp igjen nesten av seg selv. Det som overrasker de fleste, er hvor lenge det tar: halvannet til tre år er vanlig. Å vite det på forhånd gjør forløpet lettere å bære – og det gjør det lettere å ta fornuftige valg underveis.

Hva er frossen skulder?

Frossen skulder heter på fagspråket adhesiv kapsulitt. Skulderleddet er omgitt av en leddkapsel – en pose av bindevev som holder leddet sammen og normalt er romslig nok til at armen kan beveges i alle retninger. Ved frossen skulder blir denne kapselen betent, fortykket og etter hvert skrumpet. Kapselvolumet minker, og de foldene som normalt ligger som en reserve nederst i leddet, forsvinner. Resultatet er en skulder som rett og slett ikke har plass til å bevege seg.

Det som skiller frossen skulder fra de fleste andre skulderplager, er at bevegeligheten er innskrenket også når andre beveger armen for deg. Ved en muskel- eller seneskade kan du la armen henge og få den løftet passivt. Ved frossen skulder stopper armen på samme sted uansett hvem som beveger den, fordi det er kapselen selv som er stram. Utadrotasjon – å vri underarmen utover med albuen inntil kroppen – er nesten alltid den bevegelsen som rammes først og hardest.

Tilstanden kalles primær når den kommer uten kjent årsak, og sekundær når den følger etter en skade, en operasjon eller en periode der armen har vært holdt i ro. Forløpet er i praksis det samme.

De tre fasene

Frossen skulder følger et forløp i tre faser. Overgangene er glidende, og tidsangivelsene varierer mye fra person til person, men mønsteret er gjenkjennelig.

1. Frysefasen – tiltakende smerte

Varer typisk to til ni måneder. Smerten kommer først, ofte uten noen forklarlig hendelse. Den er diffus, sitter gjerne utenpå skulderen og oppover mot overarmen, og blir verre etter hvert. Nattsmerter er svært vanlig, og mange klarer ikke å ligge på den vonde siden. Stivheten kommer snikende bak smerten. Dette er den vanskeligste fasen å leve med, og også den fasen der det er lettest å gjøre skulderen verre ved å presse på.

2. Den frosne fasen – stivhet

Varer typisk fire til tolv måneder. Smerten i hvile avtar gradvis, men stivheten er nå uttalt. Å ta på seg en jakke, feste et BH-spenne, nå opp i et skap eller strekke seg bakover i bilen blir vanskelig eller umulig. Det gjør fortsatt vondt når du treffer stoppunktet, men skulderen verker mindre når den er i ro. Mange sover bedre i denne fasen.

3. Opptiningsfasen – bevegeligheten kommer tilbake

Varer typisk fem til tjuefire måneder. Bevegeligheten kommer langsomt tilbake, som regel i samme rekkefølge som den forsvant. Framgangen er ujevn og ofte umerkelig fra uke til uke, men tydelig fra måned til måned.

Til sammen betyr dette at et typisk forløp varer halvannet til tre år. De fleste får tilbake det aller meste av bevegeligheten. En del sitter igjen med en liten varig innskrenkning, oftest i utadrotasjon, uten at det plager dem særlig i hverdagen. At forløpet er langt, betyr ikke at det er farlig – men det betyr at planer og forventninger må legges deretter.

Symptomer

• Smerte i skulderen som kom gradvis, uten en tydelig skade.
• Nattsmerter og vansker med å ligge på den vonde siden, særlig tidlig i forløpet.
• Tiltakende stivhet i alle retninger, verst ved å vri armen utover og ved å føre hånden bak ryggen.
• Bevegeligheten er like dårlig når andre beveger armen som når du gjør det selv.
• Smerte som skyter til når du treffer stoppunktet, for eksempel når du strekker deg raskt etter noe.
• Kompensasjon i skulderbladet. Du løfter hele skulderen mot øret for å komme opp, ofte uten å merke det.
• Normal styrke når armen holdes innenfor det bevegelsesutslaget som er igjen.

Hvem rammes, og hvorfor?

Frossen skulder rammer anslagsvis to til fem prosent av befolkningen i løpet av livet. Den er vanligst mellom 40 og 60 år og forekommer noe oftere hos kvinner enn hos menn. Hos rundt hver sjette rammes etter hvert også den andre skulderen, som regel med noen års mellomrom. Å få den samme skulderen på nytt er derimot uvanlig.

Kjente risikofaktorer:

• Diabetes. Den klart sterkeste sammenhengen. Både type 1 og type 2 gir betydelig økt forekomst, og forløpet er ofte mer langtrukkent og gir mer uttalt stivhet.
• Stoffskiftesykdom. Både lavt og høyt stoffskifte er forbundet med økt forekomst.
• Immobilisering. Perioder der armen har vært i fatle eller i ro etter brudd, skade eller operasjon.
• Tidligere frossen skulder i motsatt arm.
• Enkelte hjerte- og karsykdommer og Parkinsons sykdom er også forbundet med økt forekomst.

Hvorfor kapselen begynner å skrumpe, er fortsatt ikke fullt forstått. Forskningen peker mot en betennelsesprosess som går over i en bindevevsdannende fase, men den utløsende faktoren er ukjent hos de fleste. Det er ærlig å si at vi vet mer om forløpet enn om årsaken.

Hvordan stilles diagnosen?

Diagnosen stilles klinisk. Fastlegen eller fysioterapeuten beveger armen din passivt og måler hvor langt den kommer i de ulike retningene. Er den passive bevegeligheten tydelig innskrenket i flere retninger – og særlig i utadrotasjon – er bildet nokså entydig.

Bildediagnostikk er ikke nødvendig for å stille diagnosen, men brukes for å utelukke annet – røntgen ved mistanke om artrose eller forkalkninger, ultralyd eller MR for å se på senene. Blodprøver for blodsukker og stoffskifte er ofte fornuftig, siden begge tilstandene er forbundet med frossen skulder og kan være uoppdaget.

Frossen skulder, rotatorcuff eller artrose?

Tre tilstander som gir vondt i skulderen hos voksne, og som forveksles ofte:

• Frossen skulder. Passiv bevegelighet tydelig innskrenket i alle retninger. Utadrotasjon rammes først. Normal styrke innenfor det utslaget som er igjen. Røntgen normal.
• Rotatorcuff-problemer – seneplager eller rifter i skulderens dype muskulatur. Her er den passive bevegeligheten stort sett bevart: lar du armen henge slapt, kan andre løfte den nesten normalt. Til gjengjeld svikter styrken i bestemte bevegelser, og smerten kommer typisk i en bue midt i løftet.
• Skulderartrose. Gir også innskrenket passiv bevegelighet og kan ligne mye, men utvikler seg langsommere over år, gir gjerne knirking og knasing i leddet, og røntgen viser forandringer i selve leddet. Du kan lese mer i artikkelen om artrose i hofte og skulder, og om artrose generelt i hovedartikkelen om artrose.

Skillet er verdt å få avklart, fordi behandlingen er forskjellig. Trening som er riktig ved rotatorcuff-plager, kan være for hardhendt i frysefasen av en frossen skulder.

Behandling

Det finnes ingen behandling som med sikkerhet forkorter forløpet. Det bør sies rett ut, fordi mange bruker mye tid og penger på jakt etter en. Det som finnes, er tiltak som demper smerten, holder bevegeligheten ved like og gjør ventetiden lettere – og det er ikke lite.

Smertebehandling og søvn er en reell del av behandlingen i frysefasen. Snakk med fastlegen om hva som passer for deg, og prøv å sove på den friske siden med en pute under den vonde armen, eller på ryggen med armen støttet på en pute.

Fysioterapi

Nytten avhenger av fasen. I frysefasen er målet å holde det bevegelsesutslaget du har, ikke å erobre nytt: skånsomme, smertestyrte øvelser og råd om hvordan du kan bruke armen i hverdagen. I den frosne fasen og i opptiningsfasen tåler skulderen mer, og da er gradvis økende tøying og styrketrening nyttig. Fysioterapeut kan oppsøkes direkte uten henvisning, og behandling hos fysioterapeut med driftsavtale omfattes av frikortordningen.

Kortisoninjeksjon

Injeksjon av kortisonpreparat i leddet er den behandlingen som har best dokumentert effekt tidlig i forløpet. Den demper smerten og bedrer bevegeligheten de første ukene til månedene, og effekten er størst når den gis i frysefasen. Etter et halvt til ett år er forskjellen mellom dem som fikk injeksjon og dem som ikke fikk, som regel liten. Injeksjon kombinert med veiledet trening ser ut til å gi bedre resultat enn injeksjon alene. Injeksjon gis av lege, ofte veiledet av ultralyd, og gjentas sjelden mer enn to til tre ganger.

Hydrodilatasjon

Ved hydrodilatasjon – også kalt leddutvidelse – sprøytes en større væskemengde inn i leddet for å strekke ut den skrumpede kapselen, som regel sammen med kortison. Det gjøres under bildeveiledning hos spesialist, og gir smertelindring og bedret bevegelighet på kort sikt. Forskningen viser foreløpig ikke sikker fordel framfor kortisoninjeksjon alene på lengre sikt.

Operasjon og mobilisering i narkose

Aktuelt for et mindretall, og først etter at forløpet har vart lenge – vanligvis minst seks til tolv måneder – uten framgang. To varianter brukes: artroskopisk kapselløsning, der kapselen deles med kikkhullsteknikk, og mobilisering i narkose, der skulderen beveges gjennom bevegelsesbanen mens du sover. Begge krever tett oppfølging med fysioterapi etterpå. Resultatene er stort sett gode, men inngrepene har en viss risiko, blant annet for brudd i overarmen ved mobilisering i narkose.

Hva sier dokumentasjonen?

Oppsummert: kortison gir best korttidseffekt, veiledet trening gir best langtidsresultat i kombinasjon med det, og ingen av delene endrer sikkert sluttresultatet, som for de fleste er en skulder som blir god igjen. Aggressiv tøying tidlig i forløpet ser ut til å forlenge smertefasen framfor å forkorte den. Det er ikke et argument for å la være å bevege skulderen – det er et argument for å bevege den innenfor det den tåler.

Øvelsesprogram

Grunnregelen gjelder gjennom hele forløpet: øvelsene skal ikke gi smerte som varer ved etterpå. Litt strekk og ubehag under øvelsen er greit. Er skulderen tydelig verre samme kveld eller neste dag, har du tatt for hardt i. Gjør programmet én til to ganger daglig, gjerne etter en varm dusj.

I frysefasen holder du deg til øvelse 1–3 og går bare så langt at det kjennes som et strekk, ikke som smerte.

1. Pendeløvelser. Len deg framover med den friske hånden på et bord, og la den vonde armen henge fritt og avslappet. Sett i gang bevegelsen med kroppen, ikke med skulderen, og la armen svinge: små sirkler hver vei, fram og tilbake, side til side. 30–60 sekunder av hver. Armen skal være passiv – det er hele poenget.
2. Passiv utadrotasjon med stokk. Sitt eller stå med albuen inntil kroppen og bøyd i 90 grader. Hold en kjepp, et kosteskaft eller en paraply i begge hender. Bruk den friske armen til å skyve den vonde hånden rolig utover. Hold 10–15 sekunder, gjenta 8 ganger. Dette er den viktigste øvelsen ved frossen skulder.
3. Veggvandring framover. Stå vendt mot en vegg. Gå oppover veggen med fingrene til du kjenner strekk, hold 10 sekunder, og gå ned igjen. 8 gjentakelser. Ikke løft hele skulderen mot øret for å komme høyere – da jukser du deg forbi den bevegelsen du prøver å trene.
4. Hånden bak ryggen. Hold et håndkle diagonalt over ryggen. Den friske hånden er øverst og trekker den vonde hånden forsiktig oppover langs ryggen. Hold 10 sekunder, gjenta 8 ganger. Denne kommer sist – vent til frysefasen er over.
5. Isometrisk styrke. Stå med albuen inntil kroppen og bøyd i 90 grader. Press håndbaken mot en dørkarm utover, hold 5 sekunder, slipp. Deretter innsiden av hånden innover mot karmen på samme måte. 8 gjentakelser hver vei. Bevegelsen er null – du holder bare imot – og øvelsen holder muskulaturen i gang uten å belaste kapselen.
6. Skulderbladskontroll. Sitt oppreist og trekk skulderbladene rolig ned og bakover, som om du klemmer dem mot hverandre nederst. Hold 5 sekunder, gjenta 10 ganger. Motvirker den hevede skulderstillingen mange faller inn i når det gjør vondt.

Bruk armen i hverdagen så langt smerten tillater. En skulder som skånes fullstendig, blir stivere, ikke bedre.

Arbeid og sykmelding

Frossen skulder kan påvirke arbeidsevnen betydelig, særlig i yrker med arbeid over skulderhøyde, tunge løft, kjøring eller mye repetitivt arbeid med armen. Samtidig er tilstanden langvarig, og full sykmelding i to år er verken realistisk eller bra for noen.

Utgangspunktet i det norske systemet er gradert sykmelding: du er delvis i arbeid og delvis sykmeldt, slik at du holder kontakten med arbeidsplassen. Fastlegen vurderer graden ut fra hva du faktisk klarer, ikke ut fra diagnosen i seg selv. Full sykmelding er mest aktuell i en periode i frysefasen, når smerten og søvnmangelen er på sitt verste, eller rett etter en operasjon.

Arbeidsgiver har plikt til å legge til rette så langt det er mulig. Aktuelle grep er:

• å flytte hyppig brukt utstyr ned fra hyller over skulderhøyde
• å bytte bort de tyngste løftene og oppgavene over hodet i en periode
• å tilpasse arbeidsplassen slik at armen kan arbeide med albuen inntil kroppen
• å legge inn flere korte pauser og mer variasjon i oppgavene
• å bruke hjemmekontor eller endret arbeidstid dersom reisevei og påkledning er en hindring
• å gjøre en ergonomisk vurdering, gjerne sammen med bedriftshelsetjenesten der virksomheten har avtale

Snakk med leder tidlig, og be om at tilretteleggingen skrives ned i oppfølgingsplanen. Fastlegen kan skrive konkrete begrensninger i sykmeldingen – for eksempel «ingen arbeid over skulderhøyde, ingen løft over fem kilo med høyre arm» – og det er ofte mer nyttig enn en prosentsats alene. Ved lange forløp kan NAV bidra med tiltak, og arbeidsplassvurdering ved fysioterapeut eller ergoterapeut kan dekkes gjennom NAV. Er du selvstendig næringsdrivende, gjelder egne regler for sykepenger, og det er verdt å sjekke dem tidlig.

Når du bør kontakte lege

Ta kontakt med fastlegen hvis:

• skulderen har blitt gradvis stivere over uker uten at du har skadet deg
• du ikke får sove på grunn av skuldersmerter
• du ikke klarer å vri armen utover med albuen inntil kroppen
• stivheten hindrer deg i å kle på deg, kjøre bil eller gjøre jobben din
• du har diabetes eller stoffskiftesykdom og får skulderplager – da bør du bli vurdert tidlig
• du ikke har fått bedring i bevegeligheten etter seks til tolv måneder

Oppsøk lege raskt ved feber sammen med en varm, hoven og svært smertefull skulder, ved skulderplager som kom rett etter et fall eller et støt, ved uttalt kraftsvikt i armen, eller ved nummenhet og prikking nedover armen. Det er andre tilstander enn frossen skulder, og noen av dem haster.

Kort oppsummering

Frossen skulder er en betennelse og etterfølgende skrumping av skulderens leddkapsel, som gjør leddet både vondt og stivt. Den kjennes igjen på at bevegeligheten er innskrenket også når andre beveger armen, og at det å vri armen utover rammes først. Forløpet går i tre faser – frysing, frossen fase og opptining – og tar til sammen ofte halvannet til tre år. Kvinner mellom 40 og 60 rammes oftest, og diabetes og stoffskiftesykdom øker forekomsten tydelig. Kortisoninjeksjon tidlig gir best smertelindring på kort sikt, veiledet trening gir best resultat over tid, og ingen behandling forkorter forløpet med sikkerhet. Tøy skånsomt i frysefasen og mer bestemt senere. På jobb er gradert sykmelding og konkret tilrettelegging som regel en bedre løsning enn full sykmelding over lang tid. De aller fleste får til slutt tilbake en velfungerende skulder.